清研智库:面对疫情,稀缺医疗资源公平分配的六项原则

尽管Covid-19的最终病程和影响尚不确定,但这种传染病会引发严重疾病,使医疗保健基础设施不堪重负。新兴的病毒性大流行可能对公共卫生和卫生系统以及基本社区服务的提供者提出非同寻常的持续需求。” 这些需求将引发对医疗设备和干预措施进行配给的需求。

美国的卫生保健工作者没有足够的N-95口罩,这促使有关如何重复使用一次性口罩的应急指导的出现。意大利的内科医生提议将重症监护床和呼吸机等关键资源分配给可以从治疗中受益最大的患者。韩国大邱市(该国大多数Covid-19病例的所在地)面临医院病床短缺的情况,有些患者在家中等待病床时死亡。 在英国,对卫生工作者的防护装备要求降低,引起了医疗服务提供者的谴责。在许多国家,医疗资源供求之间的不平衡迅速增长提出了一个固有的规范性问题: 

新冠肺炎会有多少中度至重度患者?

2005年,美国卫生与公共服务部(HHS)制定了传染性流感计划,该计划模拟了中度和重度流感大流行对健康的潜在影响。该计划在2009年H1N1爆发之后和最近的2017年进行了更新。它表明,中等程度的大流行将感染约6400万美国人,其中约80万人(1.25%)需要住院,而16万人(0.25%)需要重症监护病房( ICU)。重度的传染病将大大增加这些需求。

对Covid-19大流行进行建模具有挑战性。但是有些数据可用于预测资源需求。对新型冠状病毒生殖数(R)的估计表明,在流行开始时,每个感染者平均会至少将病毒传播给另外两个人。保守地估计是人口的5%可能会在3个月内感染。中国和意大利的有关病例严重度和死亡人数分布的初步数据差异很大。中国的最新大规模分析表明,感染者中有80%无症状或有轻度症状,这一发现表明对高级医疗服务的需求可能仅占总感染的20%。在感染Covid-19的患者中,约15%是重型,而5%是危重型。总体死亡率从0.25%到3.0%不等。易感人群(例如,年龄为80岁(> 14%)和有基础疾病的人(心血管疾病患者为10%,糖尿病患者为7%)。总体而言,Covid-19比季节性流感致命得多,季节性流感的死亡率大约为0.1%。

确诊病例数取决于许多因素,包括社会隔离和其他干预措施的影响。但是,以上给出的估计值(即5%的人口被感染)很低,新数据只会增加对疾病的估计以及对医疗基础设施的需求。

无法避免限制患者的治疗机会

即使是保守的估计也表明,新型冠状病毒大流行所产生的需求远远超出了美国医院的能力。据美国医院协会称,2018年美国有5198所社区医院和209所联邦医院。医院共有792,417张病床,拥有3,532张急诊科和96,500张ICU病床,其中23,000张是新生儿病床和5100张儿科病床,剩下的68,400张各种类型的ICU病床可供成年人使用。

在美国,大约有62,000个功能齐全的呼吸机(足以治疗Covid-19的最严重并发症所需的类型)。据估计,还有大约10,000至20,000个待命呼吸机,还有98,000个功能不全但在紧急情况下仍可提供基本功能的呼吸机。供应不足限制了更多呼吸机的快速生产。制造商不确定明年的产量。但是,在Covid-19大流行中,使用呼吸机的限制因素很可能不是呼吸机,而是健康的呼吸科医生和训练有素的重症监护人员。2018年,美国社区医院雇用了约76,000名全职呼吸科医生,约有512,000名重症监护护士,其中包括ICU护士。加利福尼亚州法律规定,每四名气管患者需要一名呼吸科医生;因此,这一数量的呼吸科医生每天最多可护理100,000名患者(每班25,000名呼吸治疗师)。

有了这些数字,除非感染者的曲线在很长一段时间内趋于平坦,否则Covid-19大流行很可能导致医院病床、ICU病床和呼吸机短缺。由于医生和护士已经生病或被隔离,也有可能影响医务人员的可用性。即使在中等程度的大流行中,像西雅图或者疫情较大的地区也可能缺乏病床和呼吸机,或者在农村和小型医院中,它们的空间、人员和物资比大型医疗中心更是少得多。

诊断、治疗和预防措施也很少。诸如氯喹、瑞德西韦和法匹拉韦之类的药物目前正在临床试验中,其他实验性治疗尚处于研究的早期阶段。即使其中一种被证明有效,扩大供应量仍需要时间。人们正在考虑将免疫系统已击败Covid-19的人的血液制品作为可能的治疗和预防干预手段。同样,如果研制出有效的疫苗,则将需要花费时间来生产、分发和管理。其他重要的医疗用品和设备,例如个人防护设备,很稀缺,存在这样的危险:即随着医生和护士被感染,医务人员将变得稀缺。美国的技术和政府失灵导致持续缺乏测试。随着越来越多的国家受到Covid-19的影响,全世界对试剂盒的需求已开始超过生产,从而需要对患者进行优先排序。

众所周知,为了减少社会传播,咳嗽礼节和手部卫生等可减少病毒传播的公共卫生措施,最终似乎是美国的国家优先事项,并可能通过缩小医疗需求与现有治疗方法之间的差距来减轻资源短缺的严重性。

设置治疗机会限制的选择不是一个可自由决定的决定,而是对大流行的压倒性影响的必要回应。问题不在于是否要设定优先次序,而是如何在道德上一贯地做到这一点,避免根据当下的热点决定各个机构的方法或依赖临床医生的直觉。

大流行中分配卫生资源的伦理价值

以前的关于在流行病和其他短缺环境中分配资源的建议,包括我们自己的先前研究和分析,都集中在四个基本价值上:最大化由稀缺资源产生的收益,平等对待人民,促进和奖励工具价值以及最糟糕的情况给予优先考虑。我们存在一个共识,即个人的财富不应决定谁的生命或死亡。

这四个价值中的每一个都可以通过各种方式进行操作。利益的最大化可以理解为通过优先考虑可能在治疗后存活时间最长的患者来挽救最多的生命。将最坏的情况作为优先考虑可以理解为优先考虑如果未得到治疗而死亡的年轻人。

上面讨论的分配建议还认识到,所有这些道德价值观和实现这些道德价值观的方式都是令人信服的。没有一个单独的价值足以确定哪些患者应该获得稀缺的资源。因此,公平分配需要一个多价值的道德框架,可以根据所涉及的资源和背景来加以调整。

当前肺炎大流行的稀缺医疗资源分配建议

这些伦理价值-最大化利益、平等对待、促进和奖励工具价值、优先考虑最恶劣的状况—-提出了在Covid-19大流行中分配医疗资源的六项具体建议:最大化利益;优先考虑卫生工作者;不以先到先得的方式分配;对证据作出回应;认可研究参与;并对所有Covid-19和非Covid-19患者应用相同的原则。

建议1:在大流行的情况下,使利益最大化的价值最为重要。该价值反映了负责任的资源管理的重要性:很难证明要求卫生保健工作者的合理性如果对他们的努力将挽救生命并延长寿命的诺言是虚幻的,则公众将承担风险并做出牺牲。有限资源的优先重点应该既是挽救最多生命,又是为了最大程度地改善个体治疗后的寿命。在专家报告中,拯救更多的生命和更长的寿命是一个共识价值。这既与强调人口结果的功利主义伦理观点相一致,也与强调每个人类生命的最高价值的非功利主义观点相一致。

Covid-19大流行中的时间有限和信息有限,因此可以优先考虑以合理的预期寿命使能够幸存的患者数量最大化,并以最大限度地延长寿命为从属目标。后者仅在比较生存可能性相似的患者时才有意义。紧急情况下有限的时间和信息还建议不要将患者未来的生活质量和质量调整的生命余命纳入最大利益。这样做将需要耗时的信息收集,并且会带来道德和法律问题。

实现利益最大化的价值意味着,如果经过治疗就可以康复的人要优先于即使经过治疗也难以康复的人和未经治疗就可能康复的人。

因为在大流行中使利益最大化至关重要,所以我们认为将患者从呼吸机或ICU病床上移走以将其提供给有需要的其他人也是合理的,因此入院时应使患者意识到这种可能性。毫无疑问,较早到达的患者撤回呼吸机或ICU支持以挽救预后较好的患者,这对临床医生而言将在心理上造成极大的创伤-有些临床医生可能会拒绝这样做。但是,许多准则都认可,决定撤出稀有资源以拯救他人的决定不是杀人行为,不需要患者的同意。最初根据最大化收益的价值来分配床和呼吸机可以帮助减少这种情况。

建议2:重要的Covid-19干预措施-测试、个人防护设备、ICU病床、呼吸机、治疗剂和疫苗-应该首先送给一线医护人员和其他照顾患病患者并保持关键基础设施正常运转的人员,尤其是那些面临着很高的感染风险的。应优先考虑这些人,不是因为他们在某种程度上更有价值,而是因为它们的工具价值:它们是应对大流行病的关键。没有医护,所有患者-不仅是Covid-19患者-都将遭受更大的死亡率。负责人必须请勿通过优先考虑富人或名人或政治上有实力的人员来凌驾于医务人员和抗疫前线的人之上,这种滥用将破坏对分配框架的信任。

建议3:对于愈后相似的患者,应通过随机分配而非先到先得的分配过程来调用和实施平等。先到先得,可用于肾脏移植等资源。相反,新型冠状病毒的治疗解决了紧急需求,这意味着先到先得的方法将使居住在医疗机构附近的患者不公平地受益。在社会隔离至关重要的时期,先到先得的药物或疫苗分发会鼓励拥挤甚至暴力。最后,先来先服务的方法意味着,可能由于严格遵守建议的公共卫生措施而在以后生病的人被排除在治疗范围之外,恶化了结果,却没有改善公平性。在压力和信息有限的情况下,随机选择也比试图在一组大致相似的患者中做出更详细的预后判断更好。

建议4:优先次序准则应因干预而有所不同,并应应对不断变化的科学证据。例如,年轻患者不应优先使用预防疾病而不是治愈疾病的Covid-19疫苗。Covid-19的的死亡率在老年人和患有慢性疾病的患者中明显较高。最大程度地挽救生命的价值,在医护人员和急救人员之后应立即给予老年人优先接种疫苗。如果对于最高风险类别的患者(60岁以上或患有基础疾病的患者)疫苗供应不足,则平等支持使用随机选择(例如抽签)来分配疫苗。仅当流行病学模型表明这将是减少病毒传播和减少他人感染风险的最佳方法时,才优先考虑年轻人。流行病学模型在确定新冠病毒检测的优先顺序时更为重要。

相反,ICU病床和呼吸机是治愈性的,而不是预防性的。需要它们的患者面临危及生命的状况。最大化收益需要考虑预后-如果治疗,患者可能会存活多久-这可能意味着优先考虑年轻患者和病情较轻的患者。这与意大利相一致,可能将重症年轻患者的重症监护比老年患者给予更高的优先权。确定抗病毒药物和其他实验治疗的收益最大化分配,这可能是最重要的。对严重但非重症患者有效的治疗将取决于科学证据。如果优先分配给呼吸困难的患者,这些治疗可能会产生最大的益处。

建议5:参与研究以证明疫苗和治疗剂的安全性和有效性的人们应优先接受Covid-19干预措施。他们参与研究期间承担的风险对将来的患者有帮助,因此,他们应该为此做出贡献。这些奖励还将鼓励其他患者参加临床试验。

建议6:在Covid-19患者和其他医疗状况患者之间分配稀缺资源应该没有区别。如果Covid-19大流行导致资源短缺,那么这种短缺将影响所有患者,包括患有心力衰竭、癌症和其他严重且危及生命的疾病,需要及时就医。公平分配资源,将利益最大化的价值放在首位,适用于所有需要资源的患者。

实施分配政策

需要针对各种干预措施和在不同情况下平衡多种道德价值观,这可能导致在特定情况下,对每种价值观赋予多少权重做出不同的判断。凸显了公平、一致、透明的分配程序的必要性,以确保公众的信任。

公平分配程序的结果,应从此处所述的道德价值观和建议中汲取教训,制定优先次序准则,以确保每个医生都不会面临即兴决定对谁进行治疗或孤立地做出这些决定的可怕任务。将此类负担加在个别医生身上可能会导致严重的终生的心理创伤。为了帮助临床医生应对这些挑战,机构可以聘用分诊官,患者护理之外的医生或经验丰富的医师和伦理学家委员会,协助进行配给决策或彻底做出和实施选择以减轻单个前线临床医生会的负担。机构也可能包括上诉程序,但鉴于时间和资源的限制,上诉应仅限于对程序错误的关注。

结论

政府和政策制定者必须竭尽所能,以防止医疗资源短缺。但是,如果资源确实变得稀缺,我们认为应该使用我们提出的六项建议来制定可在各个案例之间公平、一致应用的准则。这样的指导方针可以确保绝不让个别医生来决定哪些患者可以接受救命护理,哪些患者不需要。相反,我们认为应该在更高的权限级别上提供指南,以减轻医师负担并确保平等待遇。

 

本文于2020年3月23日在NEJM.org上发布。

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